1

Тема: Система ОМС

Что такое система ОМС в примерах

Пример 1: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него заболевает локоть. По мнению страховых компаний в этом виноват… врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Потому что, нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней. Пример 1: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него заболевает локоть. По мнению страховых компаний в этом виноват… врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Потому что, нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней.

Полный текст по ссылке

http://doktor-killer.livejournal.com/4342379.html

Очень хочется получить комментарий от Ксена.

Сайт Henry

Поделиться

2

Re: Система ОМС

Henry пишет:

Очень хочется получить комментарий от Ксена. ©

Можно, не сейчас? Я в отпуске:) Но то, что во всем, всегда, при любых условиях будет виноват врач, это правда. Про все остальное надо объяснять.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

3 (24-12-2016 00:22:25 отредактировано Пятый всадник)

Re: Система ОМС

Здрасте всем. Я не Ксен, но объяснить попробую.

Начну с того что по ТК РФ нет такого понятия как "штраф", штрафовать никого нельзя, наказание возможно посредством уменьшения или полного лишения премии, если в приказе фигурирует слово "штраф", врач может смело обращаться в суд.
Претензия к больнице со стороны страховой оформляется актом, который согласует главный врач, или не согласует,  с указанием причины отказа в согласовании. В дальнейшем, для разрешения разногласий медицинская организация может обратится в терр. фонд ОМС или даже суд. Кроме того, фонд ОМС выборочно проверяет эти акты и в случае неправоты страховой компании, возвращает деньги больнице.

Пример 1: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него заболевает локоть. По мнению страховых компаний в этом виноват… врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Потому что, нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней.

Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, врач ставит диагноз:
M17 - Гонартроз [артроз коленного сустава], с подъемом, к примеру - M17.1 Другой первичный гонартроз
а через 3 недели у него заболевает локоть, и врач ставит ему диагноз:
M19 - Другие артрозы, с подъемом - M19.0 Первичный артроз других суставов
Это разные диагнозы.
А если во всех случаях врач лепит больному M19, то к такому врачу должны быть вопросы по качеству лечения. Пациент за месяц приходит два раза с жалобами на суставы, а врач каждый раз ему выписывает Диклофенак с Хондроксидом и отпускает домой. Не стоит ли провести более углубленные исследования, на предмет выявления прогрессирующей подагры?

Поделиться

4

Re: Система ОМС

Ксен пишет:

Можно, не сейчас? ©

Можно

Сайт Henry

Поделиться

5

Re: Система ОМС

Пример 2: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Это случилось из–за того, что менее 30 дней назад пациент уже приходил к другому врачу и… тот ему уже поставил такой же (или похожий) диагноз. В итоге, все возвращается к Случаю 1.

В медкарту врач конечно заглянуть забыл, пациента по-поводу проводимого лечения не опрашивал.

Пример 3: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и словами типа: «вчера случайно перепутал время и попал к вашему коллеге, но ведь вы же мой доктор, примите меня, пожалуйста!». Как вы уже понимаете, если вы его принимаете, то см. Случай 1, а если отказываетесь принимать, то идет жалоба на доктора, который отказывается лечить…

Первичный прием провел коллега, случай лечения закрыл "мой доктор", не вижу сложностей.

Пример 4: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, но при этом пару недель назад он был у другого врача вашего профиля по совершенно другому заболеванию, например геморрою. Если вы принимаете пациента, то… ТАДАМ! Штраф 17 тысяч за пересечение по датам специалистов одинакового профиля.

И что это за профиль такой ревматолог-колопроктолог?

Поделиться

6

Re: Система ОМС

Пример 8: Страховая компания запрашивает по 200+ карт пациентов на проверку, карты нужно найти и предоставить в течение недели. Подавляющее большинство карт в такой срок найти сложно, они либо на руках пациента, либо в других отделениях поликлиники, либо… на проверках страховых компаний! И вот, в состоянии дикого стресса, буквально роняя кал, врачи заново пишут кучу карт, а это сотни листов, где за любую ошибку этих самых врачей имеют, сдают на проверку и… барабанная дробь… новая проверка! Та же страховая компания запрашивает еще 200+ карт из которых… большинство было в прошлой проверке! При этом предыдущие карты еще даже не вернулись с предыдущей проверки. Где то вот тут, сломался наш предыдущий травматолог

Очень интересный момент.
"врачи заново пишут кучу карт" - они заводят новые карты. Откровенно говоря, поликлиники банально теряют карты, если пациент не появлялся в своей поликлинике дольше 3-4 лет.

Вообще-то тут большие вопросы к главврачу, почему он не наладил должное взаимодействие со страховыми компаниями, почему статистики не проверяют случаи перед отправкой в страховую, почему  в случае штрафов, отказов в оплате не делаются соответствующие выводы и инструктажи.

В целом пост истеричный, и очень похоже что писал его человек всего лишь потусовавшийся среди медработников, доработавший услышанные "страшилки".

Поделиться

7

Re: Система ОМС

Месячный план устанавливать для врача в виде числа "посещений" и "законченных случаев" это мог бы придумать  Кафка.Но его лавры не дают покоя страху*вщикам из омс.

Пятый всадник пишет:

В целом пост истеричный, и очень похоже что писал его человек всего лишь потусовавшийся среди медработников, доработавший услышанные "страшилки". ©

а тыто кто, мил человек на коне в белом пальте? Может объяснишь обоснованность наложения штрафных санкций в случае расхождения диагноза по МКБ после точки ( например I 11.9  и I 11.0 ) в истории болезни и статталоне?Который в клиникостатистических группах шифруется одинакого и препараты используются одинаковые? Но штраф в виде полностью неоплаченного лечения пациента для больницы и доктору 10% от стимулирующих (пускай подавятся! . ) Это только так, навскидку.

Поделиться

8 (10-01-2017 16:45:27 отредактировано Пятый всадник)

Re: Система ОМС

&ry_Y пишет:

Может объяснишь обоснованность наложения штрафных санкций в случае расхождения диагноза по МКБ после точки ( например I 11.9  и I 11.0 ) в истории болезни и статталоне? ©

Как звучала формулировка причины отказа в оплате?
Почему в истории болезни и стат. талоне разные данные?
Это реальный случай или "навскидку"?

Поделиться

9

Re: Система ОМС

Как любой посредник, ФОМС - организация паразитическая, главной целью которой является кормление самой себя. Если ликвидировать эту структуру, то высвободится колоссальное количество средств. А медицинские организации вздохнут с облегчением.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

10

Re: Система ОМС

Пятый всадник пишет:

Это реальный случай или "навскидку"? ©

абсолютно реальный.

Пятый всадник пишет:

Почему в истории болезни и стат. талоне разные данные? ©

а вы попробуйте поработать-принять больных, назначить лечение,написать меддокументацию с обоснованием ,диагноза. да с ежедневными обходами описанием состояния пациента и оформлением выписок и подачей вот этих вот гр*баных стат карт,  один за 2,27 работников и выполнить план, одновременно выполнив стандарт и всё как надо отразить в меддокументации.Да, естественно оплата не в объёме полной з/п тех 2, 75 работников,а за %, что абсолютно не отражает трудозатрат.

Пятый всадник пишет:

Как звучала формулировка причины отказа в оплате? ©

как несоответствие оказанной помощи поданной информации по оплате,как то так.Не скажу сейчас какая цифровая кодировка была.

Поделиться

11 (20-01-2017 12:44:52 отредактировано Ксен)

Re: Система ОМС

Очередной "подарок" ФОМСа - сокращение объемов (квот) на бесплатное лечение в государственных (бюджетных) учреждениях здравоохранения Костромы и Костромской области в 2017 году составит 4000 случаев (человек). Видимо, повышение зарплаты в организации-посреднике дорого обходится больным людям.

P.S. Даже в 90-х годах было лучше, точнее - честнее, по отношению к пациентам. При хроническом недофинансировании и отсутствии лекарств и расходных материалов пациенту честно говорили, что ему нужно приобрести для лечения в стационаре. Сейчас под страхом смерти выговора, штрафа и других наказаний (для врача, конечно же) больному нельзя говорить, что его лечить нечем. Потому что ФОМС же! Он же ж всем обеспечивает. А в больницах - жoпa полнейшая.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

12

Re: Система ОМС

Ксен пишет:

сокращение объемов (квот) на бесплатное лечение в государственных (бюджетных) учреждениях здравоохранения Костромы и Костромской области в 2017 году составит 4000 случаев ©

так ещё коек уменьшилось, вот и объёмы сократили.Что тут удивительного то.

Поделиться

13

Re: Система ОМС

а с чем связано уменьшение?
людей меньше стало?

Поделиться

14

Re: Система ОМС

Anders пишет:

а с чем связано уменьшение? ©

так всё с тем же.С тем, что началось много лет назад.И к чему система ОМС напрямую прикладывает свои шелудивые ручонки.

Поделиться

15

Re: Система ОМС

&ry_Y пишет:

что началось много лет назад ©

100, 25 или 10 лет назад?
разница есть?

Поделиться

16

Re: Система ОМС

Anders пишет:

разница есть? ©

естессно.Апетит приходит во время еды

Поделиться

17

Re: Система ОМС

&ry_Y пишет:

так ещё коек уменьшилось ©

Пока нет. Это в перспективе. Уменьшились очень существенно зарплаты. Но если считать по количеству сокращения объемов стационарного лечения, то областная больница уже второй год теряет (не лечит) такое количество больных, которое равно годовой работе хирургического отделения на 35-40 коек.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

18 (21-01-2017 10:41:48 отредактировано Ксен)

Re: Система ОМС

Anders пишет:

а с чем связано уменьшение?
людей меньше стало? ©

Как раз наоборот. Нуждающихся в лечении, в том числе стационарном, стало гораздо больше, но денег на их лечение не выделяется.

Вот цитаты главного врача флагмана областного здравоохранения - областной больницы:

Ваша стахановщина ни кому не нужна (это про перевыполнение плана, то есть слишком много больных вылечили)
Всех не перелечите (это ответ на то, что в поликлинике очередь на госпитализацию почти на год вперед)
Хватит онанизмом тут заниматься (это про увеличение количества операций в одном из отделений)
Меня не интересует, что вы делаете, мне главное  - чтобы жалоб не было (это про то, что бумаг столько, что врачи больше пишут, чем больным занимаются)
Премии за перевыполнение плана вам никто платить не будет (а можно подумать, нам её вообще когда-нибудь платили?! Премии - это привилегия администрации, они ж у нас только работают, а остальные, так - погулять вышли)

Это вот навскидку, что вспомнилось.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

19

Re: Система ОМС

Ксен пишет:

Пока нет. Это в перспективе ©

в самой ближайшей , смотрим приказ http://www.dzo-kostroma.ru/component/do … 12017.html

   пишет:

Об утверждении коечной сети государственных медицинских организаций Костромской области

С целью реализации постановления администрации Костромской области от 29 декабря 2016 года №535-а «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», совершенствования качества и доступности оказания медицинской помощи населению Костромской области

всё о народе думают (с) улучшают доступность и качество.

Поделиться

20

Re: Система ОМС

&ry_Y пишет:

С тем, что началось много лет назад.И к чему система ОМС напрямую прикладывает свои шелудивые ручонки. ©

А что конкретно началось много лет назад?

Nоn еst оrnamеntum virilе cоncinnitas.
SQL Exercises Rank
SQL DML Certified Professional

Поделиться

21 (21-01-2017 23:11:16 отредактировано &ry_Y)

Re: Система ОМС

ringman пишет:

А что конкретно началось много лет назад? ©

2005 год "Сокращения коек в Костромских больницах не будет"
https://regnum.ru/news/economy/490374.html Ну мы же знаем оруэлловский новояз, черное это белое, не так ли?
Нисколько не сторонник этой партии, но http://domsovet.tv/articles/kostromskie … -medicinu/ и http://sokolov.info/novosti/novoe-trebo … lstvu.html

   пишет:

Депутат Думы г. Костромы, руководитель думской фракции «Справедливая Россия» Александр Соколов подтвердил факты вопиющего положения дел в медицине конкретными фактами:

– Статистика оперирует цифрами, и они потрясают! Если в 1995 году в Костромской области работало 93 медицинских учреждения, в которых было 12405 коек, то в 2014 году количество больниц в регионе сократилось вдвое – до 49-ти. То же произошло и с койками, которых стало 6272. Оптимизация налицо!

(с) Численность коек на 2017 посмотрите в приказе дзо.
пс. И, когда был другой губернатор и руководитель дзо, была тема на официальном сайте администрации, ссылка до сих пор у меня в подписи.Год так 2010-2011 емнип.

Поделиться

22

Re: Система ОМС

Не могли бы вы оформить свою мысль одним предложением, без кучи ссылок, отсылок и всхлипов?  Т.к. до сих пор не ясно что вы хотели сказать.

Nоn еst оrnamеntum virilе cоncinnitas.
SQL Exercises Rank
SQL DML Certified Professional

Поделиться

23

Re: Система ОМС

по просьбе

ringman пишет:

Не могли бы вы оформить свою мысль одним предложением ©

страховая медицина ( ОМС ) должна быть отменена.

Поделиться

24 (22-01-2017 11:20:39 отредактировано Ксен)

Re: Система ОМС

Объемы медицинской помощи определяются не реальной потребностью в лечении, а деньгами, которые соизволит выделить ФОМС. 

Поскольку сейчас налогоплательщики оплачивают работу не только непосредственных исполнителей (мед.работников), но и посредника - ФОМС, то денег, конечно же, не хватает.

P.S.  Медицинские учреждения, которые  меют прямое федеральное финансирование (без ФОМСа), ообеспечены в разы лучше. И это - факт.

Fortuna non penis - in manos non recipe!

Поделиться

25

Re: Система ОМС

Ксен пишет:

Поскольку сейчас налогоплательщики оплачивают работу не только непосредственных исполнителей (мед.работников), но и посредника - ФОМС, то денег, конечно же, не хватает. ©

Деньги идут с зарплаты проживающих в области, и больше им взяться неоткуда, а у нас половина области или "безработные" или сидят на минималке.

Nоn еst оrnamеntum virilе cоncinnitas.
SQL Exercises Rank
SQL DML Certified Professional

Поделиться